上海立达学院教职工参加《上海市教师补充医疗保障计划》实施细则
第一条 目的
校工会本着办一个教职工满意的工会，为教职工办实事的原则，为进一步减轻我校教职工门、急诊及住院医疗负担，制定本细则。
第二条 保障对象
凡纳入上海市医保范围、年龄在65周岁以下的我校在编在岗教职工，均为《补充医疗保障计划》的保障对象。
第三条 保障期限
保障期限为1年，自每年4月1日零时起至次年4月1日零时止。
第四条 参保手续
参保手续由校工会报上海市教育工会，具体理赔事项由新华人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称“保险公司”)负责实施。
第五条
保障费每人每年260元，其中校工会支付200元，保障对象自费支付60元。
第六条
保障金分为门、急诊保障金、住院保障金、意外伤害身故保险金、意外伤害残疾保险金、重大疾病保险金
(一)保障对象在保障期内因意外伤害或疾病需要门、急诊治疗所发生的符合上海市医疗保险有关规定和本细则第七条之规定的医疗费用，其中个人自负费用(含医保个人帐户支付)累计超过480元以上的部分，由保险公司按70%比例给付保障金。全年累计给付金额不超过1400元。
(二)保障对象在保险期内因意外伤害或疾病需住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定和本细则第七条之规定的医疗费用，其中个人自负的费用 (含医保个人帐户支付)由保险公司按 70%比例给付保障金。全年累计给付金额不超过 2600 元。
保障对象可同时受益以上两种保障金。
保障对象已通过其他保险公司等获得医疗费用补偿，新华人寿保险股份有限公司上海分公司仅就剩余部分按上述比例给付保障金。
(三)保障对象在保险期内因意外伤害身故或意外伤害残疾，由保险公司按100%比例给付保障金，给付金额为1万元。保障对象在保险期内初次发生重大疾病(31种重大疾病)，保险公司按保障对象的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金1.5万元，并对该被保人的该荐保险责任终止。
31种得大疾病保障责任：1.恶性肿瘤；2.急性心肌梗塞；3.脑中风后遗症；4.重大器官移植或造血干细胞移植术；5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);7.多个肢体缺失;8.急性或亚急性重症肝炎;9.良性脑肿瘤;10.慢性肝功能衰竭失代偿期;11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症;12.深度昏迷;13.双耳失聪;14.双目失明;15.瘫痪;16.心脏瓣膜手术;17.严重阿尔茨海默病;18.严重脑损伤;19.严重帕金森病;20.严重Ⅲ度烧伤;21.严重原发性肺动脉高压;22.严重运动神经元病;23.语言能力丧失;24. 重型再生障碍性贫血;25.主动脉手术;26.严重多发性硬化;27.急性坏死型胰腺炎;28.肌营养不良症;29.植物人状态;30.终末期肺病;31.系统性红斑狼疮性肾炎。
第七条 指定医院和急诊定义
门诊及住院医疗的指定医院为医保定点医院，指定医院名单见附件。
急诊可就近选择医保定点医院就诊，急诊特指以下情况：
一、高热(38.5度以上)；
二、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
三、各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；
四、严重喘息、呼吸困难；
五、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
六、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、剧烈头痛；
七、各种原因所致急性出血；急性泌尿道出(积)血、尿闭、血闭、肾绞痛；
八、各种急性(食物或药物)中毒、各种意外(触电、溺水)；
九、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤 (第三方责任除外) ；
十、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；
十一、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。
第八条 门诊慢性病用药量限14天用量
主要包含：
慢性肾病、泌尿系结石、慢性支气管炎、肺结核、再生障碍性贫血、甲状腺疾病、痛风、高脂血症、慢性肝病、肝硬化、系统性红班狼疮、类风湿性关节炎、膀胱炎、精神分裂症、重症肌无力、盆(腹)腔良(恶)性肿瘤、慢性胆囊炎、胰腺炎、乳腺疾病、慢性宫颈炎、银屑病。
以上门诊慢性病需诊断明确、病情稳定、治疗方案确定。
第九条 门诊初诊/复诊病历书写规范
初诊:就诊日期 就诊科室 复诊:就诊日期 就诊科室
主诉: 主诉:
现病史: 现病史:
既往史: 辅助检查
辅助检查: 阳性体征:
阳性体征: 诊断:
诊断: 治疗意见：
治疗意见：
医师签名: 医师签名
高血压、糖尿病和心脏病门诊需诊断明确、病情稳定、治疗方案确定可提供简单病史。
第十条 保障对象因下列情形之一引起医疗费用的不给付保障金
一、卡方不符：处方、检查单和《就医记录册》不相符合或部分内容无记录。
二、不符合住院理赔标准：如高血压Ⅰ期、贫血、尿路感染、胃炎、肠炎、支气管炎、肺炎、上呼吸道感染、脚气、扁桃体炎、咽炎、盆腔炎住院等。可行门诊检查、治疗或手术的疾病，不可住院治疗(抢救病人除外)。就诊疾病因病情需要行门诊补液治疗(部分慢性病急性发作可行门诊补液治疗)，如门诊补液治疗三天后效果不明显或病情加重，需入院进一步治疗的，方可入院治疗。凡经诊断需入院手术治疗的，入院后由于个人原因要求自动出院或转院且未行手术的，不予理赔。
三、超常规检查(急诊除外)
1.套餐检查：未做基础检查直接做CT、未做CT直接做MRI的，或基础检查已确诊，又进一步做检查的；
基础检查项目：心电图、黑白超声、透视、X线检查、血尿粪常规、脑血流图、呼气实验；
特殊检查项目：CT、MRI(核磁共振)、运动平板实验，24小时动态心电图，颈、椎动脉超声检查、乳房钼钯、乳腺高频彩超。
2.开具非适应症或不必要重复检查的项目。
第十一条 保障金申请 申请门、急诊保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证
一、门急诊医疗：1.索赔申请书；2.医疗费用发票原件；3.相关病历；4.医疗费用明细清单/处方。(其中送审材料第3和第4为复印件)
二、住院医疗：1.索赔申请书；2.医疗费用发票原件；3.相关病历；4.医疗费用明细清单/处方，5.出院小结。((其中送审材料第3、4、5为复印件)
三、身故：1.索赔申请书；2.居民死亡医学证明书或法医鉴定书；3.户口注销证明；4.丧葬火化证明；5.有关部门出具的事故证明(如交通部门、承运单位等)；6.受益人身份证明和银行卡；7. 受益人与被保险人关系证明。(其中送审材料除第1项为原件，其他均为复印件)
四、意外残疾、意外烧烫伤：1.索赔申请书；2.被保险人身份证或社保卡；3.有关部门出具的事故证明(如交通部门、承运单位等)；4.残疾/烧烫伤鉴定证明(新华保险认可鉴定中心)。(其中送审材料除第1项为原件，其他均为复印件)
五、重大疾病：1.索赔申请书；2.被保险人身份证或社保卡；3.相关病历；4.病理/血液/影像检查报告；5.残疾/烧烫伤鉴定证明(新华保险认可鉴定中心)。(其中送审材料除第1项为原件，其他均为复印件)
注：如有理赔材料不完整，保险公司将及时通知申请人补交材料。
保障对象提交的医疗费发票原件一般不再退还，如遇特殊情况需退还医疗费发票原件，请同时提供复印件并注明“退还原件”，保险公司在发票原件上加盖理赔专用章注明已在保险公司赔付金额。如保障对象有其他第三方单位可报销，在尊重保障对象意愿的基础上由保障对象选择先在何处报销，保险公司认可其他单位开具的合理的分割单原件及客户提供的发票复印件。
第十二条 理赔服务的时间、地点和期限
1.保险公司派员于每年3月及12月的第一个工作日到我校受理申请。受理地点为校工会办公室。
2.保险公司收到理赔材料后，对资料齐全、无疑问的案件，在内作出结案并完成支付及入帐。
第十三条 本细则自 2019 年 4 月1日起实施。
中国教育工会上海立达学院委员会
二〇一九年三月三十日